ERA, 57 anos, sexo feminino, casada, 4 filhos, natural de São Paulo, ensino fundamental incompleto, atualmente desempregada, portadora de hipertensão arterial há 10 anos, antecedentes de dislipidemia, tabagismo, hábito sedentário e mãe falecida aos 55 anos por Infarto Agudo do Miocárdio.
Apresenta queixas de febre 39 e cefaleia com início há 6 horas.
Faz uso esporádico de bebida alcoólica fermentada. Em seu histórico, possui 2 internações por HAS não controlada e faltou há 3 consultas trimestrais na Unidade de Saúde da Família (USF), mesmo após convocação pelo agente comunitário da saúde (ACS).
Durante a entrevista, informa que sabe que deve, mas não consegue parar de fumar, não mantem dieta e comenta: “Todos vão morrer mesmo, fumando ou não fumando”; completa que não consegue comparecer ás consultas na USF porque fica cansada de caminhar até lá.
Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientada, queixando-se de cefaleia occipital intensa há 3 dias, câimbras frequentes nas pernas, cansaço moderado aos esforços, tendo dificuldade para realizar atividades cotidianas; afebril, normocradica, ausculta cardíaca BRNF em 2 tempos sem sopros; dispneia aos esforços, tórax simétrico, boa expansibilidade pulmonar com murmúrios vesiculares presentes (MV+); abdômen globoso, ruídos hidroaéreos presentes (RH+), flácido e indolor à palpação, circunferência abdominal de 100 cm; edema bilateral de MMII++/4+ com pulsos extremidades diminuídos; hábito intestinal e urinário sem alterações.

SSVV: T= 36.2C, FC= 78 bpm, FR= 14 rpm, PA= 160X100 mmHg
Peso: 95 kg, altura : 1.62 cm
IMC:

Exames Laboratoriais: Cr: 1mg/dl(0.5-1), N: 147mEq/l, K: 3 mEq/l(3.5-5), microalbuminuria: 20 mg/g (<30), glicemia de jejum: 80 mg/dl, colesterol total: 188mg/dl(<150), HDL: 45mg/dl (>60), triglicérides: 166 mg/dl (<150).
Ecocardiograma: sinais de hipertrofia de VE e disfunção diastólica, sem outras alterações
ECG: Ritmo Sinusal e sobrecarga de VE
Prescrição Médica: dieta hipogordurosa, propranolol, hidroclorotiazida e sinvastatina.

Realizar o diagnóstico de enfermagem
Planejamento de Enfermagem: através desses problemas que você identificou com o diagnóstico de enfermagem. Quais metas você dará para o paciente e resultados que você gostaria que ele alcançasse – NOC e quais cuidados que você irá prestar para esse paciente, através de intervenções de enfermagem – NIC.
Depois do planejamento vocês irão implementar: Implementação de cuidados – Prescrições.
E avaliação do paciente chegando nas metas que você criou - Evolução de enfermagem.
Realizar as Prescrições de enfermagem, com horários para a equipe técnica de enfermagem.